무선국검사수수료 환급신청서

< 대상 무선국 >

시 설 자 명
허 가 번 호
무선국명(호출명칭)
환급액(원)
환급번호

< 환급액 수령방법 >

은행명칭
계좌번호
예 금 주
계산서발급용 e-mail
시설자와의 관계
대리수령 사유
대리인	생년월일
	주소
	연락처	핸드폰 : / 유선전화 :
시설자 연락처		핸드폰 : / 유선전화 :

※ 대리인이 환급 받아도 환불 계산서는 시설자명으로 발급되니 유의하시기 바랍니다.

위와 같이 무선국 검사수수료 과오납금을 환급 신청합니다.

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신청인(시설자) :                    (인)